Calculs de l’appareil urinaire

Les calculs rénaux, ou lithiases communément appelés « pierres aux reins », sont le résultat de la cristallisation de sels présents dans l’urine. Ils peuvent se former à divers endroits dans les voies urinaires à savoir:

  • Dans le rein lui-même
  • Dans l’uretère (le conduit reliant le rein à la vessie)
  • Dans la vessie ou l’urètre (le conduit reliant la vessie au méat urinaire).

Dans 90 % des cas, les calculs rénaux sont aussi petits qu’un grain de sable. Ils peuvent alors passer inaperçus et sont facilement éliminés par le système urinaire. Cependant, s’ils sont plus gros, ils provoquent au niveau du dos une violente douleur, nommée colique néphrétique liée à la distension des cavités pyélocalicielles par l’urine qui ne peut plus s’évacuer. Dans les formes intenses, les femmes comparent cette douleur à celle de l’accouchement.

Typologies de calculs rénaux

Il existe plusieurs types de calculs rénaux, différenciés selon leur composition chimique. Des tests d’urine et une analyse du calcul récupéré permettent de connaître sa composition.

Calculs à base de calcium

Le premier groupe, qui compte pour 75 % à 85 % de tous les calculs rénaux, englobe les calculs à base de calcium, soit ceux d’oxalate de calcium (Ox Ca), de phosphate de calcium (Ph Ca) ou d’un mélange de ces deux sels.

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine d’une augmentation de la concentration de l’urine en calcium. Parmi ceux-ci, notons la déshydratation, un apport excessif de vitamine D, certains médicaments (les hormones thyroïdiennes, les diurétiques) et certaines maladies (le cancer, des maladies rénales, l’hyperparathyroïdisme).

Quant à l’oxalate, sa présence accrue provient le plus souvent d’une alimentation riche en cette substance ou de facteurs génétiques.

Calculs de struvite (PAM)

Cette catégorie représente 2 à 5% des cas de calculs rénaux. Ils se composent de magnésium et d’ammoniac et sont liés aux infections bactériennes chroniques des voies urinaires. Les bactéries produisent des enzymes qui augmentent la quantité d’ammoniac dans l’urine, un facteur favorable à la formation de cristaux de struvite. Ceux-ci sont souvent de taille importante et de forme irrégulière.

Contrairement aux autres types de calculs, ils sont plus communs chez les femmes que chez les hommes. Souvent, ils se développent chez des patients porteurs de sondes vésicales durant de longues périodes.

Calculs d’acide urique

Ils représentent de 5 % à 10% de tous les cas de calculs rénaux. Comme leur nom l’indique, ils se forment en raison d’une concentration anormalement élevée d’acide urique dans l’urine. L’acide urique est un produit du métabolisme des protéines. Une diète riche en protéines peut entraîner des excès d’acide urique dans l’urine. Certains patients atteints de la goutte ou d’autres qui reçoivent une chimiothérapie sont davantage enclins à en souffrir.

Calculs de cystine

Cette forme rare affecte moins de 1 % des patients. Les calculs se composent de cystine, un acide aminé. Dans tous les cas, leur formation est attribuable à la cystinurie, une déficience génétique qui entraîne l’excrétion d’une quantité excessive de cystine par les reins.

Facteurs favorisants

L’augmentation explosive de la fréquence de la lithiase d’oxalate de calcium en quelques décennies ne peut s’expliquer par une modification des facteurs génétiques. Elle suggère, en revanche, le rôle majeur de la modification des facteurs d’environnement, notamment des facteurs nutritionnels.

 

Il est frappant de constater que l’évolution des habitudes alimentaires et, tout particulièrement, l’augmentation de la consommation de protéines animales, coïncide avec l’augmentation de la fréquence de la lithiase oxalocalcique dans les pays industrialisés. Notre consommation actuelle de protéines carnées est 5 fois supérieure à ce qu’elle était au début du siècle dernier. Notre consommation de sel s’est accrue en parallèle. En revanche, la consommation de légumes, de fruits et de fibres, ainsi que de produits laitiers est plus faible, et le volume des boissons souvent insuffisantes. Ces habitudes alimentaires récentes favorisent la formation des calculs oxalocalciques .

Les facteurs favorisants d'origine nutritionnelle

  • Le volume de boissons insuffisant entraîne un défaut de dilution des urines.
  • L’apport calcique insuffisant : < 600 mg/jour favorise l’absorption intestinale de l’oxalate et la déminéralisation des os
  • L’apport calcique excessif : > 1200 mg/jour augmente l’absorption intestinale du calcium et le calcium urinaire
  • L’apport élevé en protéines animales (viande, poissons, volaille, gibier, charcuterie, abats) augmente le calcium et l’oxalate urinaire
  • L’apport élevé en sel augmente le calcium urinaire
  • La consommation d’aliments riches en oxalate (épinards, oseille, rhubarbe et, surtout, chocolat) augmente l’oxalate urinaire
  • Prendre des diurétiques, par exemple, peut augmenter le risque de souffrir de calculs rénaux. L’effet des médicaments sur la formation des calculs est variable. Les personnes à risque doivent s’informer auprès de leur médecin au sujet de leur médication.
  • Manquer d’exercice physique : cela provoque une perte graduelle de la masse osseuse, donc la libération de calcium.
  • Prendre des suppléments de calcium entre les repas, non accompagnés de nourriture.

Facteurs favorisants individuels

Ces facteurs de risque concernent principalement les personnes qui ont des prédispositions, notamment celles qui ont déjà souffert de calculs rénaux.

  • Les personnes qui ont déjà eu un ou des calculs rénaux sont plus à risque d’en avoir d’autres.
  • Les personnes qui ont des antécédents familiaux de calculs rénaux.
  • Les personnes âgées de 20 à 40 ans.
  • Les hommes (pour des raisons qu’on ignore).
  • Les personnes vivant dans des pays au climat chaud et sec ou qui travaillent dans des environnements très chauds (par exemple, dans des cuisines commerciales).
  • Les personnes qui n’ont qu’un seul rein.
  • Les personnes souffrant de certaines maladies métaboliques, comme la cystinurie (trop de cystine dans l’urine), l’hyperoxalurie (trop d’oxalate dans l’urine), l’hypercalciurie (trop de calcium dans l’urine), l’acidose tubulaire rénale (cause une urine très acide) ou l’hyperparathyroïdisme (hyperactivité de la glande parathyroïde), ou d’autres maladies plus communes comme la goutte et des infections urinaires chroniques.

Mesures préventives aux calculs rénaux

Les mesures préventives s’adressent d’abord aux personnes à risque ou à celles qui ont déjà eu des symptômes de calcul rénal. Pour une meilleure efficacité, la nature des calculs doit être identifiée par divers tests que proposera le médecin (analyse d’urine, analyse du calcul récupéré).

Boire au moins deux litres de liquide durant la journée (une dizaine de verres d’eau). Penser à s’hydrater davantage lorsqu’on fait des efforts physiques intenses (l’apport de liquide sera alors d’au moins trois litres par jour) et durant la saison estivale. Les personnes qui vivent dans un climat chaud et sec devront boire davantage.

 

Un moyen simple de savoir si l’on s’hydrate suffisamment est d’observer la couleur de l’urine : elle devrait être incolore ou jaune pâle (sauf chez les personnes qui ont pris des suppléments de vitamine B, qui donnent temporairement à l’urine une couleur jaune vif).

 

L’eau est à privilégier. Éviter le jus de pamplemousse tant que le doute persiste à son sujet. Pour ce qui est des autres boissons, le café (avec ou sans caféine), le thé, la bière et le vin ont démontré un effet protecteur lors de la fameuse étude de cohorte portant sur des infirmières américaines (la Nurses Health Study). Dans un commentaire sur cette étude, un médecin explique leur effet préventif par l’augmentation de la quantité d’urines qu’ils entraînent (qui compenserait entre autres pour la teneur élevée du thé et du café en oxalate).

Réduire la consommation de protéines. Modérer sa consommation de protéines. Les protéines causent la cristallisation des sels dans l’urine.

 

Privilégier les protéines végétales. Le végétarisme pourrait réduire le risque de calculs rénaux, mais à ce jour, cela demeure une hypothèse puisque peu d’études ont été réalisées à ce sujet.

Les diurétiques thiazidiques ou des préparations contenant du phosphate, par exemple, peuvent êtres prescrits par un médecin aux personnes qui ont eu des calculs à base de calcium. Par ailleurs, l’alcalinisation des urines est un bon moyen pour dissoudre les calculs d’acide urique.

Traitements chirurgicaux des calculs rénaux

La Lithotritie Extra Corporelle (LEC)

Découverte en Allemagne dans les années 80, elle consiste à fragmenter le calcul par l’utilisation d’ondes de choc qui sont générées à l’extérieur du corps et qui traversent celui ci pour atteindre le calcul.

Il ne s’agit ni du Laser, ni des ultrasons nécessitant quant à eux un abord direct du calcul.

Le calcul peut être repéré par rayons X ou par échographie.

L’Urétéroscopie

Il s’agit d’une technique chirurgicale endoscopique consistant à pénétrer la voie urinaire depuis l’extérieur et à remonter si possible jusqu’au rein.

On circule ainsi dans l’urètre, la vessie, les uretères et les cavités rénales.

On aborde ainsi le calcul rénal, qui peut soit être retiré en un morceau soit s’il est trop gros, être cassé sur place par différents moyens.

 

Il existe 2 sortes d’appareil( l’un rigide et l’autre souple) utilisés pour ce type d’intervention. L’appareil souple permet une progression plus aisée dans les conduits urinaires et surtout, il offre la possibilité de parcourir les cavités du rein.

 

Une fois le calcul rénal repéré et abordé, il peut soit être retiré en un bloc grâce à un panier, soit s’il est trop gros, fragmenté sur place en petits morceaux.

Sa fragmentation peut être effectuée par différentes énergies (laser, balistique, ultra-sons ou électro hydraulique).

 

L’intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachi-anesthésie) ou parfois générale.

L’hospitalisation est le plus souvent de courte durée, 24 à 48 heures.

Dans la majorité des cas, le patient sort avec une sonde interne (endoprothèse en double J) qui est retirée quelques jours après l’intervention.

Elle permet d’éviter les crises douloureuses dues aux phénomènes inflammatoires, qui peuvent persister même si le calcul rénal a été retiré.

La Néphrolithotomie Percutanée (NLPC)

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui se déroulera obligatoirement sous anesthésie générale et dont le but est de retirer un volumineux calcul situé dans un rein.

Plutôt que de réaliser une grande incision cutanée, l’urologue va pénétrer à l’intérieur du rein en réalisant un tunnel traversant la peau, les muscles, le rein pour arriver dans les cavités rénales. Il introduira dans ce tunnel le matériel chirurgical qui lui permettra de voir, de fragmenter et de retirer le calcul.

Le diamètre de ce tunnel est d’environ 1 centimètre.

Si le calcul rénal dépasse 2 cm de diamètre la lithotritie extracorporelle (LEC) a peu de chance de venir à bout du calcul (trop de fragments à éliminer par le fin canal de l’uretère).

Faire le choix de la LEC dans le cas d’un gros calcul, vous expose à un nombre de séances de lithotritie important pour un résultat médiocre (persistance de nombreux fragments dans le rein), ou à des complications (obstruction du canal de l’uretère par de trop gros fragments) obligeant à des interventions par voie endoscopique.

La Chirurgie Ouverte

Avant l’avènement des technique modernes , mini ou non invasives, le traitement des calculs rénaux ou urinaires nécessitait l’utilisation de la chirurgie traditionnelle dite  »ouverte ».

 

A l’heure actuelle, cette chirurgie ouverte est exceptionnellement nécessaire.

Elle est utilisée en dernier ressort, lorsque les techniques dites modernes (lithotritie, urétéroscopie, chirurgie percutanée) ne permettent pas d’éliminer un calcul.

L’abord du calcul, qu’il soit rénal, urétéral ou vésical nécessite une ouverture (incision) de la paroi lombaire ou abdominale selon sa localisation.

Les suites opératoires sont, de ce fait, plus longues et plus douloureuses.